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　　拍砖10版内科学5：肺炎概述

　　作者：棒棒医生

　　拍砖《肺炎概述》这一章是不容易的。

　　因为肺炎是抗菌药物发明以来被彻底改变结局的一个经典的感染性疾病，积
累了大量真正有效的经验；它也是基础研究最彻底的一个标本，大学毕业三十年，
除了我的专业内，我不记得任何疾病的基础病理变化，唯有肺炎的病理四期（充
血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期）还大略记得，因为那就是一个典范。

　　因此，对这种堪为标本的疾病挑出毛病确实是不容易的。

　　但竟然，仍然大有可挑之处。

　　【流行病学】说社区获得性肺炎的发病率是“5-11/1000人口”，任何人都
会理解成这是中国的，或者是世界平均发病率吧。但中国《成人社区获得性肺炎
基层诊疗指南（2018）》指出，这是欧美的数据，而中国没有“成人CAP的发病
率数据”。这么常见的一个病这么基础的一个数据，中国居然没有，而教科书居
然装傻蒙混，不知道别人怎么样，我觉得很难堪。手上有无数课题项目的呼吸大
佬们是否也会难堪呢？

　　然而，据UTD，美国的成人CAP发病率已经是16-23/1000了，翻了一番，则，
5-11/1000这个数据实际上也已经不符合实际了。另外，流行病学仅仅讲发病率
和病死率我认为也是不够的，难道不应该讲讲致病原和耐药率的变迁演化吗？
COVID-19那么大的公卫事件，不值得一述吗？多重耐药超级细菌那么重要的临床
问题，不值得一提吗？

　　【发病机制】这一段还和我读大学时一样，没有一点变化。就是“防火墙”
被突破，来自上呼吸道或血源或邻近器官的病原微生物侵入到下呼吸道大肆繁衍，
遂成肺实质炎症。实际上，已经有新的研究发现，健康人的肺泡并非是完全无菌
的，里面也存在一些见于上呼吸道的细菌和病毒。因此，肺炎的发生可能并不仅
仅是外来的入侵，也可能有自身微生物群的增殖失控以及外来致病原和自身微生
物群之间博弈的机制。同时，发病机制仅仅简单描述了肺泡毛细血管的充血、水
肿、渗出和细胞浸润等局部炎症变化，是不能完整揭示肺炎病理生理本质的，因
为还有全身炎症反应甚至炎症风暴等更重要的机制。诸如此类的新知难道不应该
写进教科书吗？

　　【病因分类】每一版都是这个面孔。但是眼见的，COVID-19的大流行极大地
改变了肺炎的流行病学，它的致病原SARS-CoV-2不值得单独提一下吗？

　　这个表也是亮瞎了我的眼睛，居然没有列出常见的病毒性肺炎，感觉
COVID-19白流行了一场，它难道比不上军团菌肺炎曲霉菌肺炎重要？

　　【治疗】的篇幅较大，什么都想说，却没有说清楚。说经验治疗“主要根据 
本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。”
这是相当不妥的。社区肺炎经验治疗的含义是综合判断患者的年龄、发病场所、
严重度、合并症以及病原体流行病学和耐药率等而做出的，决不是把本地病原体
流行病学作为主要考量因素，而其他是次要的。不同治疗场所的抗菌治疗策略也
没有说清楚，比如住院CAP，抗菌药物的选择除了要覆盖典型和非典型病原体外，
还要评估假单胞菌属和MRSA感染的风险。这些极为重要原则在最新的国内外指南
里均有相应的建议和证据，教科书竟然不采纳？

　　【预防】简单一点是可以的，但越简单越要说到点子上。“加强体育锻炼，
增强体质”似乎是万能的废话，并没有锻炼能预防肺炎的证据。吸烟确实和肺炎
有关，但“酗酒”不甚确切，应该把长期卧床病人的护理、防误吸等重要内容加
进去。疫苗接种的对象也不仅仅是65岁以上，应该与国际接轨，所有肺炎病人都
应接种流感疫苗，高风险病人接种肺炎疫苗。

　　总之，即使肺炎，10版内科学也有大量可拍砖之处。教科书之编写，难矣哉！
主编编委们，切宜慎之！

(XYS20240920)

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