◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　拍砖10版内科学3：绪论│错读整合与精准 　　作者：棒棒医生 　　10版绪论和9版一样，有很大篇幅论及一些时髦概念对内科学的影响，如转 化医学、循证医学和整合医学、精准医学等，但对这些概念的解读却很有问题， 尤其是论及“整合医学”，仿佛自打脸，是现代医学的一种自虐。 　　其论整合医学的产生有三条理由，都不成立。 　　其一，【医学思维模式由神灵主义变迁为今天的生物-心理-社会医学模式， 历经了整体-局部-整体过程，尽管含义已有所不同，但对人本和疾病的关注从没 有停止。】这是对医学史的错读或歪曲。世界各民族古代医学均有原始巫术和鬼 神、宗教的成分，称之为“神灵主义”未尝不可。但它们也同时含有经验和自然 哲学的成分，中医之五行（金木水火土）、古希腊之四元素（水火气土）、古印 度之五元素（土水火气和大气）都是原始观察和思辨的结果，不是神灵主义。人 类医学至维萨里和哈维才逐渐发展至近代科学医学，以观察、实验和逻辑为基石， 彻底超越了经验和思辨。循证医学后，现代医学的本质并没有改变，只是临床医 学更加重视疗效评价和基于最佳证据的诊疗决策。因此，从传统医学到近代医学 到现代医学的演化，从来就不是什么“整体-局部-整体”的过程。而是“原始经 验-哲学思辨-实验逻辑-基于证据”的过程。 　　其二，把许多国家“多种医学学说并行”作为整合医学的产生理由当然也完 全站不住脚。尤其说到中西医的区别，竟然以西医的分科设置对应中医的“脏腑 经络学说”，这完全不讲逻辑，不能这样比吧！中医有脏腑经络学说，西医也有 系统、组织、器官、细胞、基因、分子不同层次的解剖、生理、生化、病理的学 说啊；西医临床分科设置，中医不也是一样吗，也分很多科啊。你不能拿白菜的 斤两和兰花的优雅作对比啊。 　　其三，举老年病为例也没有说服力。老年身兼多病是一直来就有的事实，治 疗更加困难也是事实，现代医学解决之道一直就是多团队联合诊疗，这没“整合 医学”什么事。你非要说联合诊疗就是“整合医学”，那也成，不过就没啥稀奇 了，“整合医学”不过如此而已么？ 　　为了进一步说明既往医学的弊端和整合医学的“优势”，绪论又举了糖尿病 的临床诊疗方式进行了对比。“不仅要提供单次就诊意见，给予降糖治疗处方” 这大约是既往医学的弊端，也就是《内科学》自己的弊端。后面的“还需要...” “随着...变化...变更...其他专科诊疗”是整合医学的方式，明显的优越。 　　但这完全是对现代临床医生尤其是《内科学》的污蔑。 　　有哪家医院的医生对糖尿病仅仅是“单次就诊”和“给予降糖治疗处方”而 已？从来就不是！对糖尿病，参与诊疗的至少有营养师和康复医师的参与，还有 护士健康教育。随着病情变化，医生当然也会进行治疗方案的变更，比如出现了 心血管的并发症，必须要加上心血管二级预防的各种措施啊，这有什么稀奇？ 　　更重要的是，《内科学》本身也一直就是这么教导全国的医学生和临床医生 的啊。我手头有一本4版《内科学》，是1997年出的。翻开糖尿病一章，明明白 白地写着糖尿病的异质性，无论一型还是二型，都有明显的遗传倾向，医生当然 要“了解遗传背景”嘛；生活方式就更不用说了，一千年前的古代医学就知道了； 至于心、肾、血管等靶器官损害，绪论还少说了，4版里还列举了神经、眼和皮 肤的损害；其他专科的参与除了上述，还有很多，如心理医师、手足外科、心血 管、神经、皮肤等。 　　所以说，《内科学》应该有足够的自信，整合医学所倡导的那些东西，内科 学早就有了，压根就不需要贴这个有名无实的标签。因为中国的“整合元年”是 2016年，《内科学》第一版是1984年，早32年，也就领先32年。 　　《内科学》如果真的这么重视整合医学，就应该在10版的各个章节里加上整 合医学的内容，事实上，除了绪论，没有任何章节里再提一次“整合医学”。 　　关于精准医学的论述也使我大跌眼镜。绪论竟然引用“2015清华大学精准医 学论坛”上的一段话作为精准医学的定义，“集合现代科技手段与传统医学方法， 科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最 安全、最经济的医疗服务获取个 体和社会健康效益最大化的新型医疗。” 　　精准医学最精髓的含义是在基因和分子的层面寻找疾病的靶点，然后针对这 种靶点进行精准打击，之前的药物是作用于全身，二者的区别就像现代战争的精 准打击和传统的钢铁洪流。如：伊马替尼可以精准抑制Bcr-Abl酪氨酸激酶，较 之传统的化疗大大提高慢粒白血病的5年无病生存率；曲妥珠单抗可以精准抑制 表皮生长因子受体2（HER-2），从而大大提高转移性乳腺癌的疗效；淋巴瘤的最 新分型多达百种，这种精准诊断与治疗决策和预后密切相关，也是分子水平的精 准医学的体现；艾沙利酮精准拮抗盐皮质激素受体，显示了明显的降压效果，成 为高血压的一种新选择；司美格鲁肽与GLP-1受体精准结合，可以显著降低糖尿 病的心血管风险，还可以减肥......精准医学的成果不胜枚举，但一言以蔽之， 没有分子生物学，就没有精准医学。请问，“传统医学方法”插得上手吗？ 　　赋予整合医学不相称的价值，却又误读精准医学的含义，这是我对绪论最不 满的地方；至于满篇医学史的错误，反倒其次了。 (XYS20240907) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇