◇◇新语丝(www.xys.org)(newxys8.com)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　信不信由你注解8 　　作者：棒棒医生 　　30.手足口病是病毒所致，但没有有效的抗病毒药物 　　【注】手足口病是儿童常见的以手足口腔皮疹为特征的肠道病毒感染，以柯 萨奇病毒A16和肠道病毒A71最常见，其致病病毒谱与疱疹性咽颊炎较为一致。 　　虽然都是肠道病毒感染，但国际指南（欧美和WHO一致）均认为此二病没有 有效的抗病毒药物，只推荐对症支持治疗。即，发热难受时用退热剂，摄入不足 时补充水分和电解质，仅此而已（重症例外）。 　　国内于2008、2010、2018先后出过三版手足口病指南，对照看非常有意思。 　　2008版指南里没有推荐任何抗病毒药，与国际指南一致，也没有推荐中药。 　　2010版里没有推荐抗病毒药，却推荐了大量的中药，包括喜炎平、痰热清、 热毒宁等所谓可以“抗病毒”的中药注射剂。 　　2018版里删除了“抗病毒”的中药注射剂，却推荐了两个西药抗病毒药，说 道：“目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦 林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒 性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。” 这段文字 非常的令专业人士难堪，因为，无论是干扰素喷雾剂还是利巴韦林用于手足口病 （还有疱疹性咽颊炎，以及其他无数种病毒感染）都只有国内的低质量临床观察， 没有高质量的随机对照双盲试验的证据。而且，我很想问问指南制定的专家们， 儿童用利巴韦林的“生殖毒性”如何关注？是要看二十年后的不育吗？明知利巴 韦林有生殖毒性、国际上普遍禁止，仍然推荐用于儿童的自限性疾病，实在令人 无语。 　　抗病毒药无效，抗生素当然更无效了。 　　所以，如果看国内指南，建议看2008版的，似乎反而更靠谱。 　　31.预防手术部位感染主要不是靠抗生素 　　【注】所谓手术部位感染(surgical site infection, SSI)是指手术30日 （有植入物者90日）内，手术切口处或邻近部位出现的与手术有关的感染。 　　这种感染在古代是非常恐怖的，几乎人人难免，死亡率也非常高，是制约外 科发展的瓶颈之一。消毒灭菌术发明之后，手术部位感染大大降低，已经成为低 概率事件，死亡更是罕见。 　　但是，现代医学仍然想将之（总发生率约为2%-5%）进一步降低。抗生素因 此被滥用，主要体现在，术前术后长时间用、联合用、高规格用。无数的证据已 经证明，预防SSI的抗生素对清洁手术不需要，特殊情况或清洁-污染手术术前1 小时内1剂足矣（特殊情况下术中补一剂），切口缝合后便不再需要预防用药。 　　更重要的是，不能把控制SSI完全寄希望在抗生素上，需要的是围手术期综 合措施，它至少包括： 　　（1）戒烟 吸烟与各种手术并发症（包括SSI）显著相关，择期手术最好戒 烟4-6周后进行。 　　（2）肠道准备 结肠手术的肠道准备可降低SSI的发生率，其他手术则获益 尚不肯定。 　　（3）术前感染控制 手术室、器械、材料等的无菌消毒以及医务人员手卫生 的重要性自不待言。 　　关于备皮，有研究证实，传统的剃刀剃毛和推剪刀、脱毛膏备皮相比，发生 SSI的风险分别是5.6%、1.7%、0.6%。把剃刀换成脱毛膏，作用甚至大于用抗生 素。 　　（4）其他围术期措施 包括维持正常体温、改善氧合、控制血糖、减少红细 胞输注、限制手术室人员流动、加速康复外科（ERAS）计划等等，都很重要。 　　（5）手术技巧包括有效止血、轻柔牵拉、去除失活组织、尽量减少电烙术、 无张力缝合、表面和局部用抗菌药物、切口保护器具等等，都是预防SSI的重要 措施，需要外科医生终身的修炼提高。 　　所以，如果术后发生手术部位感染，你不要怪没用高档抗生素或用的时间太 短，不是那么回事。 　　32.儿童脓毒症和成人脓毒症的定义有所不同 　　【注】关于脓毒症（sepsis）的定义，成人和儿童其实是不一样的。 　　成人脓毒症第一版的国际共识发表于1991年，以全身炎症反应综合征（SIRS） 为定义：1.肛温>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或 PCO2<32.33mmHg；4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L （>12000/μl或 <4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）。具备以上四条中的至少两条即可诊断“脓毒 症”。 　　2001年sepsis2.0发表，除SIRS外，增加了近 20 余条器官功能评价的指标， 更加重视器官功能障碍/衰竭的作用。 　　2016年《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》发布。脓毒症的内涵 和外延已经发生了重大的变化，sepsis3.0被定义为宿主对感染的反应失调而致 的危及生命的器官功能障碍。也就是说，当机体对感染的反应过度，损伤了自身 组织和器官，进而危及生命，才称为脓毒症。而感染性休克是脓毒症的一个亚型。 这个定义的核心是致命性的器官功能障碍。诊断的标准是序贯器官衰竭评分 （SOFA）评分，根据氧合指数、血小板计数、胆红素、血压、神经系统Glasgo评 分、肌酐、尿量等指标，感染后SOFA评分增加≥2分作为脓毒症器官功能障碍的 临床判断标准。SOFA≥2，意味着整体病死率10%。 　　但是，迄今国际上对儿童脓毒症仍然维持在SIRS标准，即感染达到SIRS标准 即为脓毒症。儿童严重脓毒症才包含有器官功能障碍的标准，与成人脓毒症的含 义相同。这种不同可能主要是因为儿童临床研究的不足，也可能是儿童病理生理 的特殊性。 　　因此，成人被诊断为脓毒症确实意味着病重病危（病死率10%）；但儿童则 不一定，大概率就是稍重一点的普通感染（如急性扁桃体炎常常也符合脓毒症的 诊断标准），别被吓住了。 　　33.退烧药对中暑的快速降温无效 　　【注】中暑所表现的体温过高与发热有本质的不同，它是指体温调节失效导 致的核心温度过高（常大于40.5度）；而发热是由于炎症反应时细胞因子激活， 导致下丘脑体温调定点上调所致，人体体温调节机制是有效的。 　　中暑是致命性疾病，需要紧急救治，快速降温是关键决定因素。有各种物理 方法，如脱去衣服温水喷洒全身皮肤电扇吹、特制的降温病床（body cooling unit）、冰水浴（适用于劳力型）等。 　　退热药物对中暑的过热是无效的，因为它们是通过体温调节中枢起作用的， 而中暑时这个中枢已经瘫痪了，对药物不起反应。即使有反应，也来得太慢了， 救不了命。 　　友情提示，退热药无效，其他各类神药如含40%-50%酒精的某正气水儿就更 无效了，这个信不信由你。 (XYS20230805) ◇◇新语丝(www.xys.org)(newxys8.com)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇