◇◇新语丝(www.xys.org)(newxys8.com)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　信不信由你9注解 　　作者：棒棒医生 　　34.术后3天内的发热大多数不是感染导致的，不需用抗生素 　　【注】手术后使用三五天抗生素是很多医院的常规，目的是预防感染。如果 术后竟然出现了发热，就更有理由了，因为发热常被视作感染的铁证。 　　然而，事实并非如此。手术后发热有很多原因，需要细致的鉴别。中医讲究 辨证论治，西医则需要辨因论治。 　　根据开始的时间，术后发热分为以下几种： 　　术后数小时内出现的发热叫术后即刻发热，不大可能是感染，而主要有以下 原因: 　　1、手术导致的组织损伤以及植入物的局部刺激，可以引起非感染性炎症， 会表现为低热，一般三天左右即自行消退。所以，如果术后即刻发生的低热，不 需要抗生素，先观察三天即可。 　　2、药物或血液制品引起的免疫介导反应亦是常见原因，抗生素尤其头孢类 恰恰是原因之一。因此，如果术后即刻低热，应该停止各种不必要的输液，如抗 生素、护胃药、护肝药、维生素、营养药等等，严密观察体温变化，尽量早期恢 复经口进食肠内营养即可。 　　3、恶性高热。这是一种遗传性疾病，多在使用特别的诱发药物(如吸入性麻 醉药、琥珀胆碱)后30分钟内发生，除高热外，还有高碳酸血症、咬肌和全身肌 肉强直、心律失常等表现。这种病非常罕见，10万次麻醉中只有1例，绝大多数 医生一辈子也碰不到。但如果碰到了术后即刻高热，要想到这个病，予以退热剂 对症治疗即可，抗生素也没有作用。 　　数小时后至3天内的发热叫术后早期发热。其主要原因仍然是手术损伤炎症 应激和免疫介导的药物和输血反应，都不需要抗生素，停用不必要的药物，严密 观察仍然是主要应对措施。 　　需要鉴别以下少见的但是可能重要的原因: 　　1、手术后心梗是手术当日最严重的并发症，却以发热这种轻松的方式出现， 极容易被漏诊。医生脑中要有这根弦，及早识别心梗并转心血管专科治疗是救命 的关键！发热是无足轻重的，抗生素当然毫无用处。 　　2、早期SSl(手术部位感染)。绝大多数SSl于手术后4天乃至更晚才出现，只 有罕见的A组链球菌和产气荚膜梭菌所致SSl可以早期甚至即刻爆发，需要仔细鉴 别。 　　3、手术相关肺炎、呼吸机相关肺炎以及留置尿管者的尿路感染。这些感染 的识别并不困难。 　　4、少见的其他非感染性原因，如手术后胰腺炎、静脉血栓栓塞症、酒精戒 断、急性痛风或甲状腺毒症等。这些都无需抗生素，但诊断出来非常不易。 　　术后3-30天的发热属于术后晚期发热，主要是感染性的，而最常见的是SSl， 需要使用抗生素。 　　其他感染如肺炎、尿感、非结石性胆囊炎、鼻窦炎、血管内导管相关感染、 深部/器官间隙感染和脓肿等等，也都可以发生在术后晚期，均需要仔细的观察 和评估。 　　术前术后无指征过度使用抗生素会引起抗生素相关腹泻，也常发生于晚期， 致病菌为艰难梭菌。 　　超过30天的发热叫迟发性术后发热，一般与手术无关，特殊的例外有植入物 (疝补片、骨科材料等)迟发性感染和迟发性瘘等。 　　35.白血病和淋巴瘤都不是癌，部分可治愈 　　【注】白血病常被称作“血癌”，淋巴瘤也常被称作“淋巴癌”，如果严格 抠字眼的话，都是错误的说法。因为医学上的癌指的是来源于上皮组织的恶性肿 瘤，其他组织的恶性肿瘤并不是癌，而是称作肉瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等 等。 　　但由于“癌”这个字太深入人心，人们把它等同于恶性肿瘤，我们确实也没 有必要较这个真，你愿意叫“血癌”“淋巴癌”就叫吧，只要医学考试中不这么 叫就行。 　　既然叫作癌，就常常被理解为绝症。其实，由于现代医学的巨大进步：早期 发现、分子机制的阐明、手术化疗放疗方案的改良、靶向免疫等新疗法的发明等 等，癌症早就不是绝症的同义词，毋宁说，癌症已经成为一种慢性病。 　　白血病不是单一的病，而是分为急性和慢性两大类，根据细胞学、免疫学、 遗传学、分子生物学的特征，每类又分为很多亚型，总算起来有近百种。这么多 的白血病，预后都已经大大改观。比如急性早幼粒细胞白血病，以前是恶性程度 最高进展最快的白血病，发病后只有两三个月甚至几周的寿命；现在主要由于中 国血液专家的贡献，有全反式维甲酸和三氧化二砷的诱导分化和诱导凋亡疗法， 这个类型的白血病已经90%可以治愈了。儿童急性淋巴细胞白血病最常见，也基 本可以通过化疗而治愈，以前也只有几个月的生存期。慢性粒细胞白血病有了靶 向“神药”后，也大多数可以长期无病生存。其他类型的白血病虽然不能治愈， 但五年以上的无病生存率都大大提高，占了绝大多数，与慢性病无异。 　　淋巴瘤也一样，粗分两大类，细分近百种。由于分子机制不断阐明，靶向药 物精准打击日新月异，目前在发达国家霍奇金淋巴瘤的5年生存率高达85%，非霍 奇金淋巴瘤亦有69%。5年无病生存在恶性肿瘤基本上可以理解为治愈。所以，某 年世界淋巴瘤日的宣传中有一句话说得好，“得癌症虽然不幸，但幸而得的是淋 巴瘤。”因为淋巴瘤多数可以治愈。 　　但淋巴瘤患者如果恐惧化疗，转而相信各种偏方秘术，则悲剧不可避免，它 会露出“癌”的世俗含义和恐怖面目来。 　　36.即使已经达标，降压和降尿酸一般仍然药不能停 　　【注】血压正常了，尿酸正常了，是不是就可以停药？难道要吃一辈子的药？ 长期吃药副作用怎么办？这是很多人的疑惑。 　　回答这些问题不能仅凭理论推理和想象，而需要根据流行病学的事实。 　　如果想当然的话，我们当然会疑惑，药怎么能吃一辈子呢，病控制住了为什 么还需要用药，用药时间越长副作用必然越大。 　　迄今的追踪调查研究表明，绝大多数的高血压患者需要终生服药才能获益 （大大降低心脑血管病的风险），并且长期服药的副作用可以耐受。 　　只有少数人可以成功减药或停药。这类人具有以下特点：治疗前血压本来就 很低，单药即可良好控制；能坚持改变生活方式（减肥、限钠、戒烟等）；较年 轻。如果你属于这类的少数人，可以试试逐步减停药。 　　还有一种情况并不一定罕见，即，先前的高血压是误诊。我本人曾经遇到一 例，仅仅凭一次诊所测量血压增高就被诊断高血压，且立刻开始降压药物治疗， 嘱停药观察，后证明高血压是误诊。 　　痛风患者也一样，绝大多数通过长期降尿酸药物治疗尿酸达标的患者，一旦 停药，几乎必然会出现反弹，尿酸会再次升高，而痛风症状和痛风石也会两三年 后次第出现。因此药不能停，停则必发。 　　但有两种情况可能停药是有益的：一种是，先前的痛风很可能是误诊的，这 种情况下每天只需要极低剂量就能维持尿酸低水平，不妨停药看看；另一种是启 动药物治疗后才开始非药物治疗（运动、饮食控制、减重等等），这类病人可以 在尿酸控制达标后停药，试试单纯的非药物治疗的效果。 　　37.风湿病接受免疫抑制治疗前应接种多种疫苗以降低感染风险 　　【注】现实中，接种疫苗有很多忌讳，比如，风湿病（如类风湿、系统性红 斑狼疮、干燥综合征、强脊等）由于常常需要免疫抑制治疗，免疫功能低下，而 被认为不宜接种疫苗。 　　然而事实是相反的，正因为这些病人免疫功能低下，才更容易受到感染的侵 袭，也才更需要疫苗的保护。 　　因此，凡是需要长期使用激素、免疫抑制剂、生物制剂的自身免疫性炎症性 风湿病（AIIRD）的，以及肿瘤化疗和器官移植之前，都需要疫苗接种来保驾护 航。 　　所有这些病人，有条件都建议接种以下疫苗： 　　1、接受免疫抑制治疗前2周之前，接种1剂13价肺炎球菌疫苗（PCV13）,8周 后再接种1剂23价肺炎多糖疫苗（PPSV23）；之后，PPSV23应每5-10年复种一次， 因为其免疫力会逐渐减弱。 　　2、每年接种1剂季节性流感疫苗。 　　3、既往未接种过甲肝和乙肝疫苗的，如果存在职业或生活危险因素的，应 补种，如，有多个性伴、静脉注射吸毒、家中接触乙肝病人、医院高危岗位者等。 　　4、百白破、HPV、脑膜炎球菌等灭活疫苗等同一般成人标准接种。 　　5、50岁及以上的病人，治疗前4周接种一剂带状疱疹减毒活疫苗；如果治疗 已经开始，则只在低剂量免疫抑制剂（泼尼松小于20毫克每日、甲氨蝶呤小于每 周0.4毫克每公斤，以及羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特等的常规剂量）治疗的 情况下，可以接种重组的带状疱疹疫苗。中大剂量的免疫抑制治疗之中不建议接 种任何疫苗。 　　6、麻腮风疫苗（减毒活疫苗），对于有工作、旅行、社区暴露风险者，建 议治疗前4周检测IgG抗体水平，无免疫力者（可能既往未接种）可以补种。 　　7、其他，如轮状病毒疫苗、口服伤寒疫苗、乙脑疫苗等，适用于相应疫区 接触的病人。 (XYS20230810) ◇◇新语丝(www.xys.org)(newxys8.com)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇