◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)(fangzhouzi.me)◇◇ 　　新英格兰医学杂志评说中国医疗60年带给世界的教训 　　华西张恒医生翻译 来源：肿瘤资讯 　　作者：David Blumenthal，M.D.， M.P.P.， and William Hsiao， Ph.D. 　　对许多国家来说，中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所 处的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威 政治体系治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当 中。 　　但是，上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来，中华人民共和国进行 了一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国 的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神” (medical professionalism)有多么重要；在别的国家这种精神已经牢牢建立并 被视为理所当然。 　　因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂，在这里简单回顾一下其历史是有必 要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984， 政府模仿其他共产主义国家(如苏联、东欧)建立了全国性的医疗体系。政府拥有 并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保 险，因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人 瞩目的成就：“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗 卫生服务，(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年，中国的婴儿死亡率 从200‰下降至34‰，一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。 　　从1984年开始进入第二阶段，紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向， 中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场 经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控 制。政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员(包括赤脚医生)丧失了 财政补贴。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一 个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多 卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈 利，就可获得可观的奖金回馈。 　　当医疗行业内施行这种新经济规则时，医生该如何应对？中国的医生们没有 “专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去 作为外部依靠。1949年以后，中国由一个儒家文化背景的乡土社会，变成一个共 产主义价值观指导的社会，然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史 的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现；共产主义价值观则认 为：医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉，忠诚于党是第一要务；而在“类市场 化”的社会中，则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和 标准，还是想组织独立的民间行业协会，这三个阶段的主流价值观都没法给中国 医生提供机会，更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在，可 以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上，在汉语里，就找不 到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。 　　在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不 存在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验 造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国 企员工)，9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了： 一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存” 的医院，(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上， 普遍流行的新经济规则和激励机制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那 般行事。 　　政府对医疗系统完全放开不插手了吗？不！它还牢牢控制着一个要素：定价 权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗 保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权 真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是，政府却给药 品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术(与药品公司和设备供 应商的公关能力和议价能力相比，医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府 这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用， 推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。 　　到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从 业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农 村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。 　　于是在2003年，第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗 医疗保险制度(译注：新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支， 以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许 多农村家庭因病致贫的现实。 　　但是，这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理 解：为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环 节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正 重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意 外。 　　中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系 和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣 布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提 供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经 覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基 层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。 　　2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战 医改领导层，“三级医院”(译注：一种中国医院特有的等级标志，代表较大的 规模和较高的水准)是其中主要问题。第一，许多名义上公立(但实质上利润驱动 的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实：医院在中 国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致：受到挫折的领导层可能再 次转而寻求市场的力量，用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年， 领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入，到2015年拥有至多20%的中国医院 资产份额，增速为过去的2倍。 　　第二，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。 　　第三，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一 番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医 生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。 　　虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提 供一些经验教训。 　　第一，在低收入国家，(或者在高收入国家也一样)，像中国“赤脚医生”那 样的社区卫生工作者可以显著促进当地人口的健康水平。 　　第二，主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向，会制造整个医疗 体系的危机，必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的 扭曲，但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。 经济学原理告诉我们：医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个 完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合 理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨 恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时 候，就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。 　　第三，医生的专业主义精神，作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石， 没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育，专业 组织机构的存在可以加强这些规范的实施，仅这两条都还不能保证医生只会以他 的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个广泛缺乏专业主义精神 传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难 重重。 　　最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系 更容易；要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。 　　对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们 也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的 意愿，使它成为值得持续观察的好样本。 　　【作者简介】美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔 （David Blumenthal）；美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦 （William Hsiao） (XYS20151224) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys8.dxiong.com)(xys.ebookdiy.com)(fangzhouzi.me)◇◇